付晶教授：疫情时代下，儿童屈光不正的发展趋势
编者按：近年来，在户外活动减少、电子产品过度使用和教育强化等外界环境因素的影响下，近视的进展呈现愈发年轻化和加速的趋势，新冠疫情的出现和居家隔离政策的施行、网课的普遍化更使得全球近视化进程进一步加速。首都医科大学附属北京同仁医院付晶教授及其带领的拉萨儿童眼病研究团队，通过对比拉萨儿童睫状肌麻痹前后验光值，讨论了新型冠状病毒肺炎（CoronaVirusDisease2019，COVID-19）疫情时代下儿童屈光不正的分布、进展趋势和相关影响因素。
儿童近视率在新冠疫情隔离期间加速发展
在最新的全国人群屈光状态筛查中，我国学龄儿童近视患病率约为50%，高中生近视患病率甚至高于90%北京市。随着儿童的生长发育，婴幼儿或学龄早期的近视则更容易逐渐发展为高度近视甚至病理性近视，其带来的并发症如黄斑裂孔、脉络膜萎缩和视网膜脱离等，可能导致永久性的、不可逆的视力障碍初中。因此，儿童早期的定期眼部评估不仅是筛查潜在和早期眼部疾病的基础，也是近视早期预防和管理的基础。
2019年以来COVID-19作为一种席卷全球的新型传染性疾病，其出现推动了居家隔离政策的施行，据估计有超过2.2亿学龄儿童和青少年由于疫情不能线下上课，只能在家中通过网络课程进行学习[3,4]。近视的进展与长时间的近距离用眼和户外活动的减少密切相关，目前的研究普遍认为全球的近视率在新冠疫情隔离期间加速发展，尤其是处在眼发育期的儿童[5,6]。通过准确测量疫情前后的儿童真实屈光状态，可以探究新冠疫情背景下居家隔离政策对儿童近视进展的相关影响。
概述：COVID-19期间，拉萨儿童屈光状态变化
在COVID-19导致的全球席卷的疫情下，大多数国家都对当地公民采取了严格的管控措施，包括减少户外活动、暂停线下课程等，以阻碍新冠病毒的快速传播。居家隔离也使得数十亿学生不得不每天长时间面对电子产品来学习网上课程，从而可能导致近视发展的进一步加速[7]。疫情前后的儿童屈光状态的随访研究对于揭示近视进展影响因素，探讨儿童正常眼生长发育规律有着重要意义。
西藏地区作为氧气稀薄、日照强烈的高海拔地区，由于其特殊的地理环境和人口因素，既往研究少有涉及。西藏也是中国疫情期间感染人数最少的省份，尽管如此，当地的藏族儿童仍有一个月时间进行居家隔离并参与了网课学习。而拉萨儿童眼病研究在西藏拉萨市建立了具有代表性的以藏族儿童为主体的屈光不正数据库，在横跨疫情期间的拉萨儿童眼病研究随访中，付教授和其团队成员发现：
新冠疫情发生后拉萨儿童整体屈光状态已从轻度远视逐渐向近视方向发展，但仍处于相对正视状态。
在基线筛查中，拉萨一年级儿童中女生远视的比例要显著高于男生，但近视比例相近，疫情后的两年随访中，男女生的近视和其他屈光类型比例也逐渐相近，无明显统计学差异；而郊区学校的儿童无论在新冠疫情前后近视率都显著低于中央城区的学校儿童。
SER值与近视进展呈显著正相关，且已患有近视的女生的近视进展速度比男生更快。
此外，在眼光学生物测量的指标上，女生除晶体屈光力较高以外，其余各项眼生物学参数值均显著低于男生。
拉萨儿童眼病研究：COVID-19流行背景下，拉萨儿童屈光状态分布、进展及相关影响因素
付教授和其团队开展的拉萨儿童眼病研究从2019年开始，对拉萨市共7所小学的一年级学生进行连续随访五年，直至所有学生升入[2]，通过比较三年随访间拉萨儿童睫状肌麻痹前后的验光结果，探讨COVID-19流行背景下的拉萨儿童的屈光状态的分布、进展及相关影响因素。
图1.拉萨儿童眼病研究检查流程
一
总体屈光度分布
拉萨儿童眼病研究基线筛查时在散瞳前表现为近视的216名儿童中有162名（75%）在散瞳后表现为正视或远视，随访第一年和随访第二年中高估近视的比例分别降至58.4%（232/397）和36.0%（183/508）。睫状肌完全麻痹后表现为远视状态的儿童，散瞳前后的DSE差值最大，基线筛查中平均达1.00±0.82D，而近视状态的儿童DSE相差最小，平均0.30±0.64D。散瞳前测得近视度数随年龄增长明显(p=0.03)，但散瞳后和DSE的随访数据表明远视度数的降低更为明显（p
随访第一年与基线筛查相比屈光度平均降低0.50±0.57D，随访第二年较第一年降低0.40±0.55D。基线筛查中拉萨一年级儿童的近视患病率为3.75%，疫情后随访第一年整体的近视率约升高7%（11.46%），而随访第二年较第一年的近视率升高超过10%（22.57%）。总样本随年龄增长，屈光度呈降低趋势，近视率则逐年升高。
表1.拉萨儿童基线及随访研究中的散瞳前后屈光状态
D,Diopters,屈光度；*p
二
不同屈光类型在性别、学校间的分布
近视、正视、轻度远视和中高度远视在男女生间以及郊区和中央城区学校间的人数和比例分布中，只有第一年和第二年中女生的远视比例相对更高，而在第三年男女生间的各屈光类型占比无明显统计学差异。但女生的眼轴、前房深度、角膜曲率半径、角膜直径和眼轴/角膜曲率比值均显著低于男生（p
地处中心城区的学校和郊区学校的儿童相比，在第一年郊区学校儿童的远视比例相对更高，随着随访儿童年龄的增长，不同地区学校之间的屈光类型比例分布逐渐趋于相近，但郊区学校儿童的近视比例始终显著低于城区学校儿童（p
图2.三年间性别和学校间的屈光不正类型分布
三
影响拉萨儿童屈光分布及进展的相关因素
应用单因素相关分析及多元回归分析评估基线SER、DSE与随访期间儿童近视进展间的关系发现：
对比基线DSE≥0.5D的远视儿童，基线DSE
而对于基线调查已经发生近视的儿童，其基线SER值与近视进展呈明确正相关（p=0.03），且女生在两年间的近视进展速度更快（p=0.04）。
Spearman相关分析发现
DSE值与年龄呈显著负相关，与散瞳后SER和柱镜值呈显著正相关（p
，与性别、民族和散光类型无关。
年龄和血氧饱和度与等效球镜度存在负相关性（p
，而性别、种族、bMI、眼压等其他全身和眼部因素与屈光不正间无显著相关。
等效球镜度与眼轴、晶体屈光力和眼轴/角膜曲率比呈负相关，但与角膜曲率半径和前房深度呈正相关。
表2.拉萨儿童等效屈光度的相关影响因素分析
*p
高原藏族儿童相比其他地区儿童：远视储备较充足，基础近视比例低
在东亚、东南亚地区如新加坡、中国等国家，近50年来近视进展迅速，而在北美和欧洲地区，尽管发展速度相对更慢，但近视率也在显著增长中。对于地处高原的拉萨市来说，付教授开展的拉萨儿童眼病研究结果和近年来国内外其他大型儿童眼流行病学调查结果相比可以发现，拉萨地区儿童的SER值显著较高，近视率则相对较低。即使在COVID-19流行之后，大多数拉萨儿童仍处于轻度远视状态，说明高原藏族儿童的远视储备较充足，基础近视比例远低于中国其他平原地区的汉族儿童。这可能与高海拔地区日照时间长和藏族人口的日常生活习惯有关，既往已有许多文献报道证明[8-12]，阳光对儿童的视觉发育有重要影响，而长期户外活动可以减缓近视的进展。同时，西藏地区较内地城市的教育环境更为宽松，其当地儿童的用眼习惯和近距离应用电子产品时间可能相对更少，尤其对于郊区封闭式管理学校的儿童更是如此，因而即便在拉萨市内不同学校之间的近视率仍然有显著差别。
小结
近视的影响因素，主要包含遗传和环境两个方面，目前的研究已多有表明，高度近视有明确基因调控，而“校园性”、“发育性”近视则更多可能与多个微小基因的调控有关，环境因素例如长时间的近距离用眼、远视离焦状态、户外光照时间短等，都可能成为近视进一步发展的微小基石。尤其在疫情笼罩下的时代进程中，儿童上网课、长时间使用电子产品已经成了常态化的必然发展进程，如何在这样的环境中进一步保护儿童眼睛，延缓近视发展，预防高度近视带来的眼底并发症，也将是在未来需要不断探究的课题。
专家简介
付晶教授
主任医师，教授，博士研究生导师
眼科学博士，公共卫生事业管理学硕士，美国约翰霍普金斯大学博士后，美国哈佛大学访问学者。现担任北京同仁医院斜视与小儿眼科主任。中华医学会眼科分会青年委员/神经眼科学组委员；中国医师协会眼科医师分会儿童眼健康专业委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会视觉健康分会委员；中华预防医学会儿童保健分会视觉保健学组委员；中国医药教育协会眼科专业委员会常务委员；北京医师协会眼科专科医师分会眼视光专业委员会副主任委员；北京医师协会眼科专科医师分会小儿眼科分会副主任委员；北京眼视光学会副理事长等。《中国斜视与小儿眼科杂志》副主编，《眼科》编委，《中华眼科医学杂志》编委，《中华眼视光学与视觉科学杂志通讯》编委。
毕业于北京大学医学部，从事眼科临床工作20余年,擅长斜弱视、屈光不正等儿童眼病及视光方面功能性眼病、神经眼科传出疾病的诊治。为[1]卫生系统高层次技术人才的学科骨干。北京市医管局知名专家团队-斜弱视、视光及儿童眼病团队的领衔专家。近年来以第一作者或通讯作者发表医学论著等90余篇，其中24篇为SCI收录。主持国家级、省部级等十余项科研项目。曾在美国哈佛大学波士顿儿童医院/麻省眼耳医院作为访问学者，在约翰霍普金斯大学Wilmer眼科中心作为博士后进行工作学习。
参考文献
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[1]Changp,Zhangb,LinL,ChenR,ChenS,ZhaoY,QuJ.ComparisonofMyopicprogressionbefore,during,andafterCOVID-19Lockdown.Ophthalmology,2021,128（11）:1655-1657.
[2]MorganIG,FrenchAN,AshbyRS,GuoX,DingX,HeM,RoseKA.Theepidemicsofmyopia:Aetiologyandprevention.progRet
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